麦盖提县医疗保障局关于开展2023年基本医疗保险定点医药机构准入、退出评估工作的公告

为规范基本医疗保险定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据国家医疗保障局第2号、第3号令、以及《关于完善社会办定点医药机构协议管理的通知》（新医保办【2019】31号）等相关文件精神，结合麦盖提县实际，现就做好2023年基本医疗保障定点医药机构准入评估工作有关事项公告如下：

一、评估准入范围

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点。

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

二、评估准入原则

（一）统筹规划。根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定我县定点医疗服务的资源配置。

（二）择优认定。在主要提供基本医疗服务的医疗机构中，选择技术水平高、管理能力强、服务质量好的医疗机构纳入定点范围。对同一区域内申请定点零售药店资格的，综合考虑规模、信用、服务水平、管理能力、质量等因素，择优纳入定点范围。

（三）公平公正。由政府相关部门组成评估小组负责准入退出工作，保证纳入标准统一、认定程序及结果公开透明，评估小组接受纪检监察部门全程监督，保证工作公平公正。

　三、评估基本条件

（一）申请定点医疗机构准入评估应具备以下基本条件：

1、正式运营至少3个月。

2、至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。

3、主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。

4、具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

5、具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

6、符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）申请定点零售药店准入评估应具备以下基本条件：

取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

1、在注册地址正式经营至少3个月;

2、至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

3、至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

4、按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

5、具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

6、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码;

7、符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、评估主体

成立麦盖提县定点医药机构评估工作小组（以下简称评估小组），小组组长由分管县领导担任，小组成员由县医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局、医疗机构代表、参保人员代表组成，评估小组办公室设在县医疗保障局，评估小组工作全程受县纪委监委监督检查，评估结果报县纪委监委备案。  

五、评估准入流程

（一）信息公布根据麦盖提县医疗机构分布、参保人员就医需求，由评估小组办公室制定年度拟纳入定点医疗机构的数量和申请资料要求，并发布公告。

（二）申请按照自愿的原则，符合条件的医药机构根据评估小组发布信息之日起15天内向评估小组办公室提交申请资料，评估工作拟定于2023年3月开展。

1.定点医疗机构准入申请

医疗机构对照准入基本条件，应如实准备以下材料:

(1）定点医疗机构申请表；

（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（6）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

2.零售药店准入申请

零售药店对照准入基本条件，应如实准备以下材料：

（1）定点零售药店申请表;

(2)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(3)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

(4)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

(5)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

(6)与医保有关的信息系统相关材料;

(7)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

(8)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。                        

（三）评估评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

六、评估退出原则

(一)定点医疗机构退出评估

1、定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向县经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

2、定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（1）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（2）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（3）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（4）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（5）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（6）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（7）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

（8）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（9）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（10）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（11）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（12）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

（13）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

（14）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

（二）定点零售药店退出评估

1、定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向县经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

2、定点零售药店有下列情形之一的，经办机构解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（1）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

（2）发生重大药品质量安全事件的;

（3）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

（4）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的;

（5）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

（7）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;

（8）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的;

（9）被发现重大信息发生变更但未办理变更的;

（10）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

（11）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;

（12）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

（13）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

（14）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;

（15）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;

（16）根据医保协议约定应当解除协议的;

（17）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

 

附件：麦盖提县医疗机构申请表

             麦盖提县定点零售申请表

  

麦盖提县医疗保障局

2023年2月23日

信息公开经办人：王焙